Повторные папиллотомии, результаты и осложнения

Примерно в 10% случаев канюляция большого дуоденального сосоч-ка (БДС), с погружением инструмента в желчный проток, оказывается трудной. Более того, еще в 10% случаев стандартную папиллосфинктеротомию выполнить невозможно из-за анатомических вариаций, папиллярного стеноза, опухоли и ущемленного камня дуоденального сосочка [1,2]. Трудность канюляции обусловлена невозможностью глубокого погружения папиллотома в желчный проток в целях выполнения эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ) и эндоскопической папиллосфинктеротомии (ЭПСТ). Одним из причин осложнений механическая травма дуоденального сосочка, раздражение поджелудочной железы и печени в результате излишней подачи контрастного препарата. Выполнение эндоскопической папиллотомии (ЭП) в этих случаях повышает вероятность возникновения осложнений. Осуществление ЭРХПГ и ЭПСТ превращается в трудоемкий, мучительный процесс, в течение которого навязчивое стремление одномоментно разрешить болезнь ведет к отрицательному результату. Целью данного исследования было изучение результатов применения повторных папиллотомий в виде небольшого надреза, ''прекэт'' (предрассечения) ''крыши'' дуоденального сосочка тракционным или игольчатым папиллотомом. 

Материал и методы. За период с 1987 по 2009гг. ЭПСТ была произведена 1235 пациентам. 163 (13,2%) больных, у которых канюляция большого дуоденального сосочка была самой трудной, были обследованы на предмет возникновения осложнений. Больные с наличием неотложности в декомпрессии желчных протоков были исключены из данной группы. 68 больных с успешной канюляцией с первого раза являлись контрольной группой. Показаниями для выполнения эндоскопической папиллотомии были: 

• наличие соответствующей клинической симптоматики; 
• результаты лабораторных и обзорных методов обследований (сонография, КТ, ЯМР). 

Перечень состояний, про которых канюляция БДС была самой трудной представлена в таблице 1.

Таблица 1. Перечень состояний, при которых канюляция БДС была самой трудной

Методы исследований. Для производства ЭРХПГ, ЭПСТ использовали эндоскопы, модель IF-10, IF-1T20 для канюляции трубки-канюли PR-9Q; 10Q, корзину Дормия FG-18Q, папиллотомы-канюляционный KD-6Q, 5Q, игольчатый KD-11Q, все фирмы Olympus Япония. 

При канюляции БДС различали 3 степени трудности: I степень, легкая - манипуляция до 10-15 минут, получение обеих проточных систем с использованием одного инструмента; II степень, средней трудности - манипуляция до 25-30 минут с использованием двух инструментов; и III степень, самая трудная - время манипуляции более 30 минут, использование двух и более инструментов.

Методика канюляции. Первоначально стремились добиться глубокой канюляции трубкой-канюлей PR-10Q или 9Q с применением всех известных приемов. После безуспешного канюлирования трубкой-канюлей, без излишнего манипулирования переходили к канюляции корзиной Дормия-FG-18Q, эффективность применения которой была выше за счет лучшего по-гружения эластичного кончика корзины в проток. После неудачного исполь-зования корзины Дормия переходили к использованию папиллотома. Преимущество последнего определялось его большей жесткостью и тем, что при натягивания струны, становилось возможным больше приподнять кончик до введения в проток, а также кончик папиллотома в отличие от кон-чика канюли или корзины (если его правильно согнуть) был направлен больше влево, т.е. в сторону устья желчного протока и, соответственно, с боль-шим успехом погружался в него. После безрезультатного использования всех вышеперечисленных инструментов, при наличии показаний, переходили к производству начальной эндоскопической папиллотомии - предрассечения (прекэт), которое осуществлялось производством небольшого разреза ткани сосочка в 3-5мм от устья. Прекэт папиллотомия осуществлялась как с применением тракционных (принцип натягивающей струны) папиллотомов (KD-5, 6Q), так и игольчатого папиллотома KD-11Q. Тракционная прекэт папиллотомия применялась тогда, когда кончик папиллотома удавалось ввести в полость сосочка, при натягивании струны “крыша” сосочка в области устья приподнималась, и при подаче коагулирующего тока производилось разрезание ткани на 3-5мм с обнажением полости БДС. Непосредственно после разреза предпринималась повторная попытка ввести тракционный папиллотом в желчный проток, при неудаче излишнего манипулирования не производили, больной отдыхал 3-4 дня, после чего производство повторной полной ЭП происходило значительно легче и быстрее за счет лучшей визуализации устья протока после уменьшения отека. Игольчатая прекэт папиллотомия применялась тогда, когда ввести тракционный папиллотом в устье сосочка не представлялось возможным. Иглой - электродом от устья кверху в головном направлении, из глубины кнаружи производился небольшой разрез в 3-5мм, после отдыха на 3-4 день операцию повторяли тракционным папиллотомом. Игольчатая фистулосфинктеротомия осуществлялaсь производством надреза в 3-5мм в верхнем отделе БДС под поперечной складкой в предполагаемом месте устья холедоха. ЭРХПГ эндоскопическая холангиопанкреатография, метод диагностики желчных протоков. ЭПСТ – эндоскопическая папиллосфинктеротомия – лечебный метод, предполагающий полноценное рассечение дуоденального сосочка, включая сфинктерный отдел. ЭП - эндоскопическая папиллотомия - рассечение дуоденального сосочка, без вовлечения сфинктерного отдела.

Результаты и обсуждение результатов. 163 пациентам ЭП была выполнена 2 раза, 11 из них 3 раза. Общее количество манипуляций составило 337, табл. 2. ЭП было успешным у 157 (96,3%) пациентов. У 42 больных была использована игольчатая ЭП, по причине невозможности погружения тракционного папиллотома в устье дуоденального сосочка. Осложнения после ЭП возникли у 11(6,7%) больных; количество осложнений было выше, когда использовалась игольчатая папиллотомия (9,5% против 5,8%). Смертность (0,6%) была ниже в общей группе, и выше (1,5%) в контрольной группе.

Таблица 2. Результативность канюляций, количество осложнений, смертность

68 пациентам контрольной группы полноценная ЭП была выполнена одномоментно, т.е., несмотря на продолжительность процедуру, она была доведена до конца, табл. 3. Эффективность папиллотомии составила 89,6%, это на 6,7% меньше чем в основной группе. Количество осложнений в контрольной группе составило 10,5%, что на 3,8% выше, чем в основной группе. 1 больной из 68 (1,5%) умер, это показатель на 0,9% выше, чем в основной группе. 

Выполнение эндоскопической папиллотомии является более ответственным действием при трудных канюляциях дуоденального сосочка. Обоснованность выполнения ЭП обуславливается соответствующей клини-ческой симптоматикой, данными лабораторных анализов, обзорных методов (сонография, КТ, ЯМР).

Таблица 3. Результативность папиллотомий, осложнения, смертность в контрольной группе

Основная ценность повторных папиллотомий, избежать излишнего манипулирования в области устья дуоденального сосочка с травмированием данной области, долговременной подачи контрастного препарата в желчный или панкреатический проток и электротока, что вызывает возникновение отека области БДС [6-9]. После начальной ЭП, обычно на 3-4 день, спадает отек области устья БДС, становятся лучше видимыми выходные отверстия желчного и панкреатического протока. Выполнение повторной ЭП протекает значительно легче и быстрее. Несмотря на то, что вмешательство выполняется два, а иногда и три раза, тяжесть и продолжительность повторных вмешательств бывает меньше. По нашим данным эффективность канюляций после прекэт папиллотомии увеличилась с 90,2% до 96,3%. 

По данным литературы производство эндоскопической папиллотомии увеличивает эффективность процедуры при трудных канюляциях с 70,0% до 97,0% [3-5]. Это в основном данные по применению игольчатой прекэт папиллотомии в процессе трудной канюляции [3,4]. Имеются скудные сведения относительно использования тракционного папиллотома для прекэт папиллотомии [9]. 

Анализ данных наших исследований табл. 2, показал, что использование тракционного папиллотома по сравнению с игольчатым представляется более успешным (97,5% против 92,8%) и с меньшим количеством осложнений (5,8% против 9,5%). 

По литературным данным эффективность тракционного папиллотома при выполнении прекэт папиллотомий выше, чем у игольчатого (96,5% против 91,7%) [5,7,8]. По нашему мнению, использование начальной (прекэт) папиллотомии тракционным папиллотомом более эффективно, поскольку разрез выполняется из полости дуоденального сосочка с ее обнажением. Основное требование здесь - погружение кончика папиллотома в полость БДС настолько, чтобы струна приподнимала немного ткани над ним. При подаче электротока происходит рассечение этой ткани с увеличением отверстие в полость дуоденального сосочка и, соответственно, увеличением шансов на попадание в желчный проток. 

Помимо эффективности, использование данной операции более безопасно по следующим причинам; во-первых, струна находится над каню-лей, разрез производится не вглубь, как при использовании игольчатого электрода, а кнаружи; во-вторых, визуально с большей точностью можно определить величину коагуляции по степени обеления ткани вблизи струны и соответственно произвести разрез с большей гарантией от кровотечения; в третьих, становится возможным полноценнее использовать свойство папиллотома KD-6Q выдвигать струну “от себя”, т.е., находясь кончиком папиллотома в устье панкреатического протока, разрез производить в сторо-ну желчного протока. По нашему мнению, годами испытанный, стандартный папиллотом KD-6Q Olympus является самым лучшим среди известных папиллотомов для работы при трудных канюляциях большого дуоденального сосочка.

Выводы:

1. Метод выполнения повторных папиллотомий при трудных канюляциях БДС более эффективный и безопасный по сравнению с тактикой продолжительной единовременной канюляции и папиллотомии большого дуоденального сосочка.
2. Использование тракционного папиллотома вместо игольчатого в процессе выполнения прекэт папиллотомии сопровождается меньшим количеством осложнений.

Литература

1. Bruins Slot W, Schoeman MN,, DiSario JA, et al. Needle-knife papillotomy as a precut procedure: a retrospective evaluation of efficacy and complications. Endoscopy 1996; 28: 334-9.
2. Classen M. Endoscopic papillotomy. In: Sivak MV, Jr., ed. Gastroenterologic endoscopy. Philadelphia: WB Saunders Co., 1987:631-51.
3. Cotton PB. Pre-cut papillotomy: A risky technique for experts only. Gastrointest Endosc 1989;35:578-9.
4. Dowsett JF, Polydorou AA, Vaira D, et al. Needle knife papillotomy: how save and how effective? Gut 1990; 31:905-908.
5. Foutch PG. A prospective assessment of results for needle-knife papillotomy and standard endoscopic papillotomy. Gastrointest Endosc 1995;41:25-32.
6. Nakajima M. Kizu M. Akasaka Y. et al. Five years experience of endoscopic sphincterotomy in Japan: A collective study from 25 centres. Endoscopy 1979;2;38.
7. Recchia S. Coppola F. Ferrari A. et al. Fistulosphincterotomy in the Endoscopic Approach to Biliary Tract Diseases. A.J.G.1992; 11; 1607-9.
8. Shapira L, Khawaja FI. Endoscopic fistulosphincterotomy: An alternative method of sphincterotomy using a new sphincterotome. Endoscopy 1982;14;58-60.
9. Siegel JN, Ben-Zvi JS, Pullano W. The needle knife: A valuable tool in diagnostic and therapeutic ERCP. Gastrointest Endosc 1989;35;499-503.

Вопросы, ответы, комментарии